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Adhésion - Club-Io

Formulaire d'adhésion au Club d'astronomie Io


Pour adhérer au club, complétez la fiche d'inscription électronique qui suit et faites-nous parvenir votre paiement par la poste. Vous pouvez également vous présenter en personne lors d'une réunion du Club avec votre fiche d'inscription complétée et votre paiement.


Paiement à l'ordre de : Corporation d'Astronomie de Val-Bélair

Adresse : 1065, rue de l'Illusion, Québec (Québec) G3K 2H6

FICHE D'INSCRIPTION

* Champs obligatoires.

* Votre nom et prénom:
* Votre adresse :
*Votre ville :
* Votre province :
* Date de naissance : (AAAA-MM-JJ) :
* Âge :
* Votre code postal :
* Téléphone à domicile :
* Votre adresse de courrier électronique :

*Membre famille :
  Spécifier le ou les autres noms des membres de votre famille.
Membre famille 1:
*Nom et prénom:
* Date de naissance : (AAAA-MM-JJ) :
Membre famille 2:
*Nom et prénom:
* Date de naissance : (AAAA-MM-JJ) :
Membre famille 3:
*Nom et prénom:
*Date de naissance : (AAAA-MM-JJ) :
Membre famille 4:
*Nom et prénom:
* Date de naissance : (AAAA-MM-JJ) :


1- Principaux intérêts, questions ou commentaires
2- Possédez-vous un téléscope? (Pas obligatoire pour être membre du club.)

*Catégories de membres :
Membre individuel 30,00 $. ;
      (Non résident de la ville de Québec 36 $)
Membre - jeunes (12 ans à 17 ans) 15,00 $.
      (Non résident de la ville de Québec 18 $)
Membre - famile 50,00 $.
      (Non résident de la ville de Québec 60 $)
      (comprend 2 adultes et 2 enfants de moins de 12 ans)
* Date de votre demande d'adhésion :


            


Un seul "clic" S.V.P.